看護サマリーとは｜書き方/例/書式/目的

看護師として病院や訪問看護ステーション等で勤務をしていると、看護サマリーを書く機会が多いです。受け持ちの患者さんがいる場合急に必要となることも多いです。しかし、何度看護サマリーを書いた経験があっても「うまく書くことができない」や「看護サマリーを書くことが苦手」という方も多いでしょう。

看護サマリーの概要や看護サマリーを作成する時のポイント等についてご紹介します。看護サマリーを書くことが苦手な方は次回からの参考にしてください。

まず、看護サマリーについて種類別にみていきましょう。

退院時看護サマリーは、看護師が書くサマリーの中で一番書く機会が多いでしょう。患者さんが退院や転院をする際、次に担当する看護師やスタッフがスムーズに患者さんに対してケアを提供できることを目的として作成をします。また、継続していく看護のポイントや注意点などをすぐに確認することができます。

退院後、関わっていくスタッフと事前にカンファレンス等で患者さんの情報を交換できればいいのですが、時間の確保や距離的な問題によって直接会うことは難しいです。退院時、看護サマリーには必要な情報がすべて掲載されていますので、容易に申し送りができる手段と言うことができます。

中間看護サマリーとは、退院が決まっていない段階でこれまでに行った看護や患者さんの状態をまとめるために作成するサマリーです。長期の入院が予想される患者さんに作成することが多く、病院によっては「3か月毎に作成」等決まっていることもあります。

新人看護師の場合、サマリーの作成をする機会を増やすために、中間サマリーの作成を積極的に取り入れている病院もあります。

中間サマリーを作成することは「特に誰に送るわけでもないから面倒」と考えている看護師も多いです。しかし、サマリー作成の練習となり、退院時サマリーを書く際に参考にすることができるため、書いておいた方がいいでしょう。

転棟時看護サマリーとは、患者さんが入院している病棟を移動する際に必要となるサマリーです。退院時、看護サマリーと同じ書式を使用している病院もありますが、転棟時看護サマリー専用の書式を使用している場合もあります。

転棟時看護サマリーは、転棟先の病棟スタッフが円滑に看護を行うことができるようにするための連絡手段の一つですので、退院時看護サマリーと同じように書かなくてはなりません。

しかし、「同じ病院内だから、不明な点はいつでも確認することができる」ということもあり、内容を簡略してもよいとしている病院もあります。急な転棟が決まった場合、転棟時に転棟時看護サマリーの準備ができなければ、転棟後にサマリーを作成するという場合もあります。

看護サマリーにはいくつかの種類がありますが、看護サマリーを作成するには目的があります。どのような目的があるのかご紹介します。

看護サマリーには、自分たちが行った看護をまとめる欄が必ず設けられています。そのため、患者さんが退院した後に情報を確認する際、カルテをすべて読み返さなくても看護サマリーを見れば患者さんに行った看護が分かります。

同じ症状で入退院を繰り返している患者さんの場合、「前回どのような看護を提供していたのか」ということをすぐに確認できます。そのため、入院時から前回と同じ内容の看護を継続して提供することができるでしょう。

転院先や外来診療でも入院中と同じような看護を患者さんに提供することが大切です。看護サマリーには、入院中に行った看護や対応する際の注意点等を記載する欄が設けられていますので、転院先や外来診療等で役に立てることができます。

看護サマリーには、既往歴や入院中の経過や行った看護などを記載すことができます。そのため、これまでの経過を一目見て利愛することが容易にできます。特に途中で受け持ちが変わった時や、入院期間が長くなった時などに中間看護サマリーを確認することで、その患者さんの情報や行われてきた治療・看護を確認することができますので非常に便利です。

看護サマリーには、たくさんの情報を記載していかなければなりません。病院によって書式は違いますが、記載されている内容はほぼ一緒でしょう。看護サマリーの書き方や内容についてご紹介します。

患者さんの氏名や生年月日、年齢、住所、電話番号などの基本情報を記載します。フォントサイズが小さいと、漢字の間違いや数字間違いをしてしまうことがありますので、間違っていないかきちんと確認するようにしてください。

紹介状にも既往歴や現病歴が記されていますが、看護サマリーにも既往歴や現病歴を記載するようにしましょう。既往歴が多く全てを書くことができない場合、特に重要だと思うものや手術をした経験のあるもの、現在も服薬や治療をしているものを抜粋して記載するようにしてください。

既往歴を記載する時、発症した時期も併せて記載をします。正確な日までを記載することは難しいので「平成〇年□月」のように発症した年と月までを記載しましょう。また、発症した時期の古いものから順番に記載すると分かり易いです。

入院中の経過は、転院先の病院でも確認をしておきたい項目の一つです。しかし、全ての内容を詳しく書くには欄が足りません。看護サマリーでは、要点を押さえて簡潔に記載するようにしましょう。

押さえておかなければならないのは「医師の紹介状と内容がかぶっていないこと」です。医師の紹介状には、入院中の症状や治療などの経過が細かく書かれています。そのため、看護サマリーには症状や治療などの経過はほとんど必要ありません。看護師の視点で、看護師に必要な入院中の経過を記載しましょう。

「うまくまとめることができない」という方は、まずは他の紙に入院中の経過を全て書き出してみましょう。その中から、必要でないと感じた個所を削除していくことで、なにが大事なことかを整理することができます。

実際に行った看護の内容や看護問題を記載する欄があります。この欄に「＃1疼痛のため日常生活を円滑に行うことができない、＃2疼痛により精神的な負担がある」のように、看護問題だけを羅列しているだけの方はいませんか。この欄には看護問題を書くのではなく、今後も必要な看護上の注意点を記載しましょう。

「以前はこんな看護を行っていました」という過去の看は必要ありません。また、入院中に使用していた看護計画をそのまま記載する必要もありません。退院時から退院後・店員後に必要な看護上の問題を書くように心がけましょう。

まひの有無や程度、部位、寝たきり度、移動の方法、介護度、食事介助の有無、排泄介助の有無など、患者さんのADLに関する内容を記載します。この情報は、転院先の病院でも非常に大切な情報です。間違いや書き忘れがないように注意をしてください。

この欄も、過去のADLでなく現在のADLを記載しましょう。あらかじめこの欄を先に記載している場合、退院や転院直前に内容が異なっている場合があります。必ず、最新の情報を転院先の病院に渡すことができるようにしましょう。

現在、内服や使用をしている薬を全て、名称だけでなく容量・用法も記載します。薬に関しても退院直前に変更となる可能性がありますので、最新の情報を記載するようにしましょう。

全ての内服薬に容量や用法を記載してしまうと、ごちゃごちゃしてしまい、非常に見にくくなってしまいます。同じ容量・用法の内服薬をまとめて記載することで、すっきりとさせることが可能です。また、ホクナリンテープなどの貼付薬の場合「毎日1枚更新」と記載するのではなく「毎日10時に更新」等時間も記載しておきましょう。

最近は、ジェネリックの薬を使用している場合が多いです。名称が非常にややこしいですが、間違えないように注意をしてください。もし、処方されている薬のシールを出力できるのであれば、シールを貼ることで入力や起債の手間を省くことができます。

医師からの病状説明や看護師が行った指導の内容を記載しましょう。また、患者さんや家族の反応も記載することで信頼性の高い情報となります。

入院中に病状説明が行われることが基本ですが、場合によっては退院直前まで何も説明が行われていないこともあります。何も説明がないと気が付いた場合は、主治医に病状説明や今後の説明などを早めにしてもらえるよう調整しましょう。

特記事項には、書式にない項目だけど転院先には知っておいてもらいたいという情報を記載します。例えば「本人には病名や余命を一切告知していません。周知徹底をお願いします」や「本人用の文字盤を使用することで、コミュニケーションを円滑にとることができます」等の情報を記載しましょう。

特に何も特記事項がない場合は「特記事項なし」と記載をするか、斜線を惹くなどをして「記載忘れではない」ということがわかるようにしてください。

看護サマリーの一番最後の欄に、多くの場合現在入院している病院名や診療科、病院の電話番号、主治医、担当看護師名、病棟師長名等、現在の担当者がわかるように記載する欄が設けられています。

患者さんが転院した後、転院先の担当者が確認したいことがあった場合など、元の入院先に確認をとることがあります。そのため、病院名だけでなく患者さんが入院していた病棟名や担当看護師の名称も記載しましょう。電話番号は病院の代表番号でもいいですが、病棟の電話番号を記載しておいた方がスムーズに連絡を取ることが可能です。

看護サマリーには、非常にたくさんの情報を簡潔にわかりやすく書く必要があります。しかし、「看護サマリーを書くことは苦手」という方や「看護サマリーはどこから書けばいいのかわからない」という方も多いでしょう。看護サマリーを書く際のポイントについてご紹介しますので、看護サマリーを書くことが苦手な方は参考にしてください。

看護サマリーを書く時の大切なポイントは「書きやすいところから書く」ということです。看護サマリーには、記載しなければならない項目が多数ありますが、全てを順番通りに書く必要はありません。順番通りに書いていると「入院中の経過」や「看護上の問題」などの書きにくい部分で止まってしまいます。

例えば、患者さんの基本情報や内服薬などはカルテを写せば大丈夫です。このような「他の書類を写せばいい箇所」を先に記載してしまうことで、あっという間に大部分を書き終えることができます。

記載しなければならない部分がたくさん残っていると「面倒だな」と感じてしまいます。しかし、書きやすいところだけでも先に記載しておくことで「面倒」という思いが軽減します。また、「あと少しだから、次は全部書き終えてしまおう」という気分になることができます。

皆さんは、受け取ったサマリーに誤字脱字が多いと感じたことはありませんか。最近は、看護サマリーをパソコン入力する場合が多いのですが、手書きで作成するよりも誤字脱字への注意が散漫しやすいです。また、予測変換に頼っている方の場合、よく似た漢字を間違って使用していることもあります。

誤字脱字のある看護サマリーは非常に読みづらいですし、相手にも失礼です。入力を全て終えたらまずは自分で全ての文章を読み返してみましょう。

看護サマリーは先ほども紹介しましたが、自分で文章を考えなければならない箇所はほんの一部です。しかし、この部分は「うまく文章を作ることができない」と感じている方が多いでしょう。書きたい内容が多すぎて、頭の中で文章がうまくまとまらないという方も多いです。

基本的に、看護サマリーは相手が読みやすい文章を心掛けなければなりません。そのためのポイントは、

①一つ一つの文章を短く構成する

②適切な接続語を使用する

③無理やり感じを使用しない

④句読点を適切な位置に使用する

看護サマリーを書く時は、このポイントに注意をして書いてください。書きやすく感じるでしょう。

最近は、多くの病院で看護サマリーをパソコン入力で作成しています。しかし、デイサービスや訪問看護ステーション、個人病院等では、現在も手書きでの作成が主流という場合もあるでしょう。

手書きで看護サマリーを作成する場合「相手が見やすい字」で書くようにしましょう。忙しい業務の合間に書きますので、走り書きのように記載している方や略字を多用して記載している方もいます。しかし、このような字は非常に読みづらいです。

字を書くことが苦手な方も丁寧に書けば問題ありません。相手が読みやすいということをポイントに記載するようにしましょう。

看護師だけでなく、医療関係者は略語などをよく使っています。そのため、看護サマリーを作成する時も略語を多用してしまいがちです。しかし、看護サマリーを作成する時は略語は使用しないようにしましょう。

看護サマリーは、全て正式な名称で記載する必要があります。また、私たちが毎日当たり前に使っている略語や言い回しが、勤務している病院や地域特有のものである場合もあります。そのため、受け取った側は内容を正しく理解できないことがあります。

略語や病院独自の言い回しを使用せず、誰が見ても正確に理解できる文章を心がけましょう。

同じ患者さんの看護サマリーを書くことはあまりありません。しかし、レスパイト入院を受け入れている病院や、入退院を繰り返している患者さんを担当している方は、同じ患者さんの看護サマリーを何度も作成することがあるでしょう。

同じ患者さんの看護サマリーは、前回作成した看護サマリーを参考に作成するでしょう。そのため、ついつい前回の看護サマリーを写してしまいます。中には、看護上の問題もそのまま写しているという方もいるでしょう。

同じ患者さんの看護サマリーを何度も作成する場合、毎回同じ内容にしないようにしましょう。毎回同じ多と送った側は「また同じ内容だろう」と考え、十分に目を通してくれなくなります。そのため、変更点があったとしても、気が付かずに同じケアを継続してしまう可能性が高くなります。

患者さんの基本情報などの変更がない箇所は同じ内容で構いません。しかし、入院中の経過や看護上の問題は、毎回少し違った内容を記載するようにしましょう。

では、実際に看護サマリーをどのように書けばいいのか、特に書くことが難しい入院中の経過の例を紹介します。参考にしてください。

例①大腿骨頚部骨折の場合

平成29年３月1日、歩行中に転倒し受傷、当院に緊急入院となる。検査の結果、右大腿骨頚部骨折と診断され、３月2日に人工骨頭置換術が実施された。術後は疼痛があり鎮痛薬を使用していたが、現在は改善している。

現在、車いすを使用して異動をしているが、車椅子に移乗する際は介助が必要。また、外転装具を自分で装着することは難しいため、看護師が装着をしている。排泄時は車椅子トイレを使用し、看護師が介助を行っている。今後、継続してリハビリを行う必要性があるため、貴院へ転院の運びとなった。

例②誤嚥性肺炎の場合

平成29年5月1日、発熱と痰の増加により当院を受診。検査の結果、誤嚥性肺炎と診断され、加療目的で当院に入院となった。点滴加療を行い、現在は症状は改善している。軽度の認知症があり、ナースコールを押さずに行動することがあるため、入院中はセンサーマットを利用している。そのため、危険行動はなく過ごすことができている。症状が改善し、家族の強い希望もあり退院の運びとなった。

看護サマリーは、文章ばかりを気にかけてしまいますが書式にも注意が必要です。誰が見てもわかりやすい看護サマリーを作成することにつながりますので、参考にしてください。

パソコンで看護サマリーを作成する場合、フォントを選ぶことができます。色んなフォントがありますが、元の書式でも使用されているフォントを使用するようにしましょう。書式のフォントと記載する部分のフォントが違うと、非常に見づらくなってしまいます。

看護サマリーは、どの項目も書く欄が制限されています。そのため「少し絵も多くの情報を書きたい」と考え、フォントを小さくしている方がいます。しかし、ただでさえ小さな欄ですので、フォントを小さくするとなんて書いてあるのか分からなくなってしまいます。

予め設定されているフォントのサイズで書くことが望ましいです。しかし、どうしても文字の大きさを調整したいのであれば、0.5pt程度下げるようにしましょう。また、太字を使用すると文字がつぶれてしまうので太字は使用しないでください。

無事に看護サマリーが完成しても、これで終わりではありません。最後に封筒を用意する必要があります。看護サマリーを入れる封筒の種類や宛名の書き方を見てきましょう。

基本的に、看護サマリーは横書きです。そのため、封筒も横書きのものを用意しましょう。病院で用意されている封筒を使ってください。

宛名を間違えると非常に失礼です。漢字の間違いがないか、病院名を正しく書くことができているかを必ず確認をしてください。

担当の看護師の名前までは書く必要はありません。封筒には、一番上に「医療法人△△会○○病院□□病棟」、次に「担当看護師様」、最後に「看護サマリー在中」などと書くことが一般的です。特に決まりはありませんが、不安な方は他の病院から送られてきた看護サマリーの宛名を真似して書いてみましょう。

最も大切なことは「封筒の中に看護サマリーが入っていること」です。封をする前に、必ず他の看護師と「その患者さんの看護サマリーであること」を確認し、入れるようにしてください。違う患者さんの看護サマリーを渡してしまうということが無いようにしましょう。

看護サマリーに苦手意識を持っている看護師は非常に多いです。しかし、ポイントを押さえれば難しくありません。また、数をこなすうちに的確にスムーズに書き進めることができるようになります。上司から注意を受けた時は、次から気を付けるようにしてください。