個別支援計画とは？書き方と記入例｜様式・モニタリング・書き方の本

個別支援計画とは、発達支援の内容と目標を記載していくものであり放課後にデイサービスが提供されます。児童の利用開始時に作成をしていき、その後6か月ごとの更新が必要です。個別支援計画とは、指導員から何を目標として日々の子供との関わり方を示していく指針です。

6か月後の更新時には、今までの発達支援の成果を測る基準にもなります。法律で定められている内容は施設を利用している障碍者に対して、強みや障害特性や仕事の適正や本人の希望を把握していき効果的なサービスを提供するために目標と計画を作成して実行を促します。

個別支援計画書は本人が望む生活が実現出来るように支援を計画していき、計画内容では本人が不可能な事ではなくてどんな支援があれば何か出来るのかを焦点に当てて作成をしていきます。

計画は本人の努力ではなくて、支援の方向や内容観点から支援内容を計画化していきます。計画は訓練や学習等の本人の努力をするための計画ではなくて、本人のエンパワーメントやQOLの向上を図るために作る支援者の計画です。本人が参加をするのは前提にして利用者本人を中心にして、職員や保護者や役所のワーカー等の本人の関係者で会議を開いて協議を行って作成をします。

施設での支援は基本的には計画に基づいて行われ、それを実施していくのです。個別支援計画書作成後はモニタリングを実施して、それを踏まえた上で計画の見直しをプロセス化します。計画の期間が終了すると、計画の評価を行います。

障害の状況は広汎性発達障害やADHDの疑いや、健診の結果や2歳半健診や検診では異常なしと言われたが3歳児健診では、発話や言葉の理解が遅い事に指摘されたとします。この場合は支援機関と担当者と連絡先を記入するので、病院名と小児科と療育機関と主治医名と病院の電話番号を個別支援計画書に最初に記入をします。

そして具体的な支援内容と所見として、月1回の通院と薬の処方について薬名と量等です。本人の適切な就学についても話し合いをして、言語の指導と発音の訓練と落ち着いたやりとり等の具体的な取り組み内容も個別支援計画書に書いていきます。

個別支援計画書には、保護者から子供の実態を聞いて以下のような内容を個別支援計画書に書いていきます。

【身体的特徴や性格】
（例）元気で動き過ぎて疲れやすく、日常生活は着替えは自力で出来るが、我が強くて頑固である。

【人との関わりについて】
（例）友達は好きで関係は持ちたいが、頭にくると手を出してしまう事がある。コミュニケーションは会話に問題はないが、時々通じていない時がある。

【子供との接し方について】
（例）好き嫌いは砂遊びが好き虫や動物も好きで、手触りにこだわりがありる。行動の様子は好きな事がやめられず、無理やりやめさせようとするとパニックになってしまう。親の願いは友達と仲良く行動が出来るようになってほしく、友達を叩いたりしないようになってほしい。

他には、興味を広範囲に持ってほしい等を個別支援計画書に書いていきます。

その他に個別支援計画書には支援機関とその担当者と連絡先から、どの程度参加をしていて支援会議への参加を行っているのかを記入します。個別支援計画書の個別支援シートの確認をして評価を行い、本人の様子を参観して行動の様子も観察をします。

個別支援計画書には決まったフォーマットはなく、長期目標を1.2個短期目標を3.4個設定していくのが一般的です。長期目標の記載でたまに見られる曖昧な目標設定に、慣れるや楽しむ等の主観的な表現にしてしまうと、目標がどのくらい達成出来たのか客観的に評価する事ができません。このような表現を行動のペースの表現に書き換える事によって、客観的かつ具体的な評価が可能になります。

友達に慣れて楽しく過ごすと目標設定をした場合は、友達と一緒にプログラムに始めから終わりまで参加をすると言うように具体的な行動に書き換えます。このような場合にはどうすれば学習に参加してくれるのか、また学習以外のプログラムを用意しないといけないか等新たな計画に向けて議論に繋げていく事が出来ます。

個別支援計画書の個別支援シートには以下の内容を記入していきます。

・利用者の状態像
・利用者のニーズ
・主目標と達成時期
・個別目標
・達成目標
・個別支援内容
・支援するにあたっての留意事項

週刊個別支援計画書は、日曜日から土曜日までの1時間毎の予定とそこで行われていく支援内容を具体的に記入をしていきます。

個別支援計画書の短期目標を設定する時に、具体的に目標を設定してしまうと目標が達成出来ないで苦労する場合があります。

例えば逆上がりを出来るようにしたいと具体的な要望が出た時には、実現が可能性を考えずにそのまま逆上がりが出来るようになるという目標を設定してしまう場合です。このような目標を設定した場合は、施設側は次回の個別支援計画書を更新する6か月後までに、靴紐が結べるようになる指導をその子供に提供して実際に結べるようにする必要があります。

それでは本当に実現可能な目標になるのかと言うと、このような具体的な目標実現は、その子供の発達段階や、周りの支援等様々な要素が関係してきます。達成の予定が立たない計画を立ててしまうのは、避けるようにした方が賢明です。

個別支援計画書に具体的過ぎる要望が出てきた時は、そのまま受け止める事なくその行動を成り立たせている能力ベースで目標を噛み砕いていきます。逆上がりが出来るようになるを運動課題への取り組みを通じて手指の巧緻性を高めていく事を目標にします。逆上がりにこだわる事がなく、様々な運動で巧緻性を向上させていくのが目的になります。

障害福祉サービスを利用する時には、サービス管理責任者が個別支援計画書を作成する事になっていて計画に沿って支援を行っていきます。一定の時期が来るとモニタリングを実施しながら、支援のための状況を見直して必要に応じて調整していく必要があります。

モニタリングとは日々の利用者の皆さんの様子がどのようかを元にして、支援者であるスタッフがどのようにして支援を行ったのか、その結果利用者への充足度や満足度はどのようになるのかという部分です。利用者にとって必要性があるので支援計画になるため、きちんとした支援が出来ているかをチェックしていく事がモニタリングになります。

介護のサービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況や希望等を踏まえて指定訪問介護の目標と目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した個別支援計画書の介護版である訪問介護計画を作成する必要があります。

訪問介護計画は居宅介護サービス計画書が既に作成されている場合は、その計画内容に沿って作成をしていきます。サービス提供責任者は訪問介護計画を作成する時には、内容を利用者やその家族に対して説明をして利用者の同意を得る必要があります。

サービス提供責任者は訪問介護計画書を作成した時には、当該訪問介護計画を利用者に交付しないといけないです。サービス提供責任者は訪問介護計画を作成した後は、当該訪問介護計画の実施状況の把握を行って必要に応じて訪問介護計画の変更を行っていきます。

個別支援計画書の書き方の本として障碍者の個別支援計画書の考え方・書き方の本は、2004年12月に発売されていて松端克文が著書で日総研出版から単行本として発売されています。本人主体の「個別支援計画」ワークブックICF活用のすすめは2014年1月に発売されていて、大阪障害者センターが著書でかもがわ出版が単行本として出しています。

ライフサイクルからよむ障害者の心理と支援は2009年3月に発売されていて、田中農夫男と木村進が著者で福村出版が単行本で出しています。

中途障害者の心理と支援第2版　視覚に障害のある人々を中心には2011年2月に発売し、柏倉秀克が著者で久美出版社から単行本で販売されています。障害者の心理と支援　教育・福祉・生活は2011年8月に販売が開始していて、そろと長谷川知子が著者で講談社から単行本で出ています。

いかがでしたでしょうか？個別支援計画を上手く活用して、発達支援の成果を出していきましょう！