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再発防止策の書き方
顛末書とは、このようなトラブルを起こしてしまいましたという事実を報告する書類であり、またそれを二度と起こさないようにするためには、どのような対策を今後していくかをまとめたものが再発防止策になります。
再発防止策としての書類である顛末書
それは仕事上起こってしまった事故を二度と起こさないように後輩たちに残しておく、という意味を持ちます。再発防止策を残しておかなければ誰かがまた同じミスを繰り返す可能性があるからです。
仕事上のミスは、たとえ小さなものであってもその会社の社会的信用を損なう可能性があるかもしれません。そのため、顛末書などで再発防止策を立てることで、今後のミスを繰り返さないという意味合いを持っているのです。
再発防止策は原因をつぶすこと
それは、そこで作業を行う本人が書く場合が多いために、毎日触れている作業であることから内情をよく知りすぎているということが原因です。知りすぎているから現象を見たとたんに何をすれば不良が収まるか浮かんでくるのです。しかし、そのような対応では表面的なものに過ぎません。
根本的な原因と突き止めて、対策を練り二度と起こることないように対策案を作らなければならないのです。
ハインリッヒの法則
【ハインリッヒの法則】
一件の大きな事故・災害の裏には、29件の軽微な事故・災害、そして300件のヒヤリ・ハット(事故には至らなかったもののヒヤリとした、ハッとした事例)があるとされる。重大災害の防止のためには、事故や災害の発生が予測されたヒヤリ・ハットの段階で対処していくことが必要である
この考え方は、再発防止策の必要性を語る上でとても重要な法則であると言えます。
再発防止策を書く場合に気をつけるポイント
以下が再発防止策を書く場合のポイントになります。
1.構成をきちんと書く
・どういったトラブルや問題点があったのか。事実と原因を記載する。
・いつ、どこで、誰が、何をしたいのかというトラブル発生から終了までの過程を記載する。
・どういう結末に行き着いたのかという結果の記載
・問題解決に向けての具体的対策は何かを書く
これらを満たした内容にすれば、再発防止策としての要件を満たした文書となるでしょう。
2.具体的な内容を書く
予期せぬトラブルにどのように対処したのかをまとめた文書は会社の財産にもなります。後で見たときに、事の顛末や意味合いがわかる具体性のある書き方をしましょう。
再発防止策に書く内容
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またその際に以下のように3段階で再発防止策を検討するようにしましょう。
1.直接的原因:その不具合が発生した直接的原因
2.その不具合に至るまでの間接的な原因
3.なぜ、このようなパターンの障害が発生したのか
このように3段階なのは、1つの障害にはその前段階で300通りのヒヤリとした事例があるという「ハインリッヒの法則」からきています。また、1つの障害にはメンバーの慣れや習慣、努力によってたまたま防ぐことができている障害などが隠れています。直接的な原因を潰すだけでは、再発防止策としては適さないケースも多いのです。
一段トラブルを引き起こした間接的な原因を探って解決していくことで、本当の再発防止策となるのです。
さらに、上記3項目以外にも以下の内容が必要です。
4.影響範囲:同様の問題が起こっても影響範囲の極小化はできないのか?
5.対応完了までの時間:同様の問題が起こっても、短い時間であるいは自動的に対応できないか?
これらの項目についても再発防止策に入れるべきかを検討することは重要です。
再発防止策の例文
再発防止策-社内向け
<事象>
B社に提出した見積もり金額に1,000万のズレが生じた。
<原因>
見積書を作成しているエクセルシートの計算式の設定ミス。また、その結果を通常の上長までの確認を経ずに相手方に知らせてしまった。
<事象発生の経緯>
7月10日:B社への提案が完了し、見積もり送付の依頼を受ける。
7月11日:見積もり作成。上長への確認を行わずに先方へメール送付。
7月15日:先方からの確認で発覚。即日お詫びに伺う。
<結果>
大きなクレームにはならず、再度見積書を送付。
<今後の対応策>
・見積もり作成のためのフォーマットの統一
・見積もり提出前の上長等への確認体制の整備と徹底
今後は、こうしたミスを再び起こすことのないよう上記記載内容の対策など、細心の注意を払っていく所存です。二度とこのようなことのないよう本書を提出いたします。
誠に申し訳ありませんでした。
再発防止策-社外向け
<発生事象>
弊社Y誌8月号の貴社ページにおいて誤ったイベント内容の情報が記載された。
<事象発生の原因>
制作担当者が記事作成した際に、誤って前月同様のイベント内容を掲載してしまったため。
<事象発生の過程>
7月10日:貴社への取材完了。制作担当者による作業に入る。その際、イベント内容においては後日情報をいただくことを確認。
7月13日:貴社からイベント情報を拝受。政策担当者は仮原稿として入稿作業を進めており、前月の内容のままとなっていた。
7月18日:本誌発売後にミスが発覚。
<再発防止策>
製作部内で入稿管理の強化を行う。具体的には、その記事のどの記載が仮原稿であるかのチェックを強化し、チェック体制の見直しも行う。
今後はこのようなミスを再び起こすことのないよう、上記記載内容の対策など細心の注意を払う所存です。二度とこのようなことのないよう本書を提出いたします。
誠に申し訳ありませんでした。
再発防止策のテンプレートがダウンロードできるサイト
こちらは、エクセルで作成した再発防止策のテンプレートになります。A4サイズのフリーソフト(無料)です。
再発防止策の必要性
また、同じようなミスを将来後輩たちが起こさないようにするための文書としても会社の財産となりうるものです。そのため再発防止策は、後で見返したときに誰が見ても具体的に事象や原因、その経緯や対策内容がわかるように書かなければなりません。
相手のことを考えて、事故の原因は何か、どのように解決したのかを明記するようにしましょう。そして、今後会社に不利益をもたらすことのないように再発に細心の注意を払わなければなりません。ミスを犯してしまった場合にはただ反省するだけで終わらずに、再発防止策を書くということで、その後の会社の発展にも結びつくため必要な内容であるということをもう一度しっかりと確認しましょう。
障害の種類と障害報告について
また、大前提として「再発防止策は始末書や反省文ではない」ということをよく覚えておきましょう。仕方なくイヤイヤ恥ずかしい思いをしながら書くというのであれば、後にそれを参照して役に立つのでしょうか?
再発防止策は飽くまで事実と経過、対応に沿って、どんな点に今後気をつければ良いか、後輩達にも見てもらったときに一目で対応方法がわかるような文書にすべきです。
再発防止策検討のサイクル
再発防止策の検討では、必ずファシリテーターを用意し、画面やホワイトボードなどに注目させて、自由闊達な雰囲気の中で行うと良いでしょう。また、この場合に良い再発防止策と悪い再発防止策を互いにチェックし合えるようにしておくと良いかもしれません。
再発防止策のセカンドオピニオン
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また、チームで行動していたり、狭い範囲の中で仕事をしていると、忙しさから同じような問題解決方法となりがちになってしまいますので、それをお互いに指摘しあえる関係を他チーム含めた周囲と構築しておくことで、障害対策という資産を活かすことができるのです。
良い再発防止策と悪い再発防止策
良い再発防止策
1.その種類の問題について、二度と意識しないで済む解決策
2.その種類の問題を自動的に検知できる解決策
3.その種類の問題が発生しても、自動的に復旧できる解決策
4.その種類の問題が発生しても、影響が局在化する解決策
悪い再発防止策
1.責任回避のための稟議を追加する策
2.他社の努力や忍耐、根性の不足を指摘して改善させる策
3.個人やチームの注意力を原因とし、より注意深くすると宣言させる策
4.それらしい言い訳をつけ、ダブルチェックをする策
これらのことは、ついついやりがちな解決策になります。「きちんと」とか「しっかり」とかいうフレーズが連呼される場合は、注意が必要です。
再発防止策は会社の財産
再発防止策というと反省文的に考えている人もいますが、ミスは反省すべきではあるものの、飽くまで再発防止策では反省点よりも、どういった原因でその現象が起きたのか、またどんな対応をしたのか、今後何に気をつければいいのかなどの事実を理路整然と書くべきです。
その際に起きた現象や経過も書くことになりますが、できるだけ正確に書く事も重要です。なぜなら、同じ現象が起きたときに参考資料として見返す可能性が高いからです。
そこに書かれた現象や経過がいい加減なものであると、その後に何かしら同じ種類の不具合が発生したときに違う種類の内容であると思われたり、対応方法が合っているのに合っていなかったのではないかと見直されたりする可能性もあります。障害当時の現象、経過、対策をしっかりと書き記した上で、再発防止策を書くようにすると良いでしょう。
再発防止策は、会社でこれから同じようなことを行う後輩への財産であるということをよく考えて書くようにしましょう。
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