看護サマリーとは｜書き方/例/書式/目的
更新日：2024年09月12日
看護サマリーには、既往歴や入院中の経過や行った看護などを記載すことができます。そのため、これまでの経過を一目見て利愛することが容易にできます。特に途中で受け持ちが変わった時や、入院期間が長くなった時などに中間看護サマリーを確認することで、その患者さんの情報や行われてきた治療・看護を確認することができますので非常に便利です。
看護サマリーの書き方・内容
看護サマリーには、たくさんの情報を記載していかなければなりません。病院によって書式は違いますが、記載されている内容はほぼ一緒でしょう。看護サマリーの書き方や内容についてご紹介します。
患者の基本情報
患者さんの氏名や生年月日、年齢、住所、電話番号などの基本情報を記載します。フォントサイズが小さいと、漢字の間違いや数字間違いをしてしまうことがありますので、間違っていないかきちんと確認するようにしてください。
既往歴・現病歴
紹介状にも既往歴や現病歴が記されていますが、看護サマリーにも既往歴や現病歴を記載するようにしましょう。既往歴が多く全てを書くことができない場合、特に重要だと思うものや手術をした経験のあるもの、現在も服薬や治療をしているものを抜粋して記載するようにしてください。
既往歴を記載する時、発症した時期も併せて記載をします。正確な日までを記載することは難しいので「平成〇年□月」のように発症した年と月までを記載しましょう。また、発症した時期の古いものから順番に記載すると分かり易いです。
入院中の経過
入院中の経過は、転院先の病院でも確認をしておきたい項目の一つです。しかし、全ての内容を詳しく書くには欄が足りません。看護サマリーでは、要点を押さえて簡潔に記載するようにしましょう。
押さえておかなければならないのは「医師の紹介状と内容がかぶっていないこと」です。医師の紹介状には、入院中の症状や治療などの経過が細かく書かれています。そのため、看護サマリーには症状や治療などの経過はほとんど必要ありません。看護師の視点で、看護師に必要な入院中の経過を記載しましょう。
「うまくまとめることができない」という方は、まずは他の紙に入院中の経過を全て書き出してみましょう。その中から、必要でないと感じた個所を削除していくことで、なにが大事なことかを整理することができます。
看護の内容・看護問題
実際に行った看護の内容や看護問題を記載する欄があります。この欄に「＃1疼痛のため日常生活を円滑に行うことができない、＃2疼痛により精神的な負担がある」のように、看護問題だけを羅列しているだけの方はいませんか。この欄には看護問題を書くのではなく、今後も必要な看護上の注意点を記載しましょう。
「以前はこんな看護を行っていました」という過去の看は必要ありません。また、入院中に使用していた看護計画をそのまま記載する必要もありません。退院時から退院後・店員後に必要な看護上の問題を書くように心がけましょう。
ADL・介護度
まひの有無や程度、部位、寝たきり度、移動の方法、介護度、食事介助の有無、排泄介助の有無など、患者さんのADLに関する内容を記載します。この情報は、転院先の病院でも非常に大切な情報です。間違いや書き忘れがないように注意をしてください。
この欄も、過去のADLでなく現在のADLを記載しましょう。あらかじめこの欄を先に記載している場合、退院や転院直前に内容が異なっている場合があります。必ず、最新の情報を転院先の病院に渡すことができるようにしましょう。
薬
現在、内服や使用をしている薬を全て、名称だけでなく容量・用法も記載します。薬に関しても退院直前に変更となる可能性がありますので、最新の情報を記載するようにしましょう。
全ての内服薬に容量や用法を記載してしまうと、ごちゃごちゃしてしまい、非常に見にくくなってしまいます。同じ容量・用法の内服薬をまとめて記載することで、すっきりとさせることが可能です。また、ホクナリンテープなどの貼付薬の場合「毎日1枚更新」と記載するのではなく「毎日10時に更新」等時間も記載しておきましょう。
最近は、ジェネリックの薬を使用している場合が多いです。名称が非常にややこしいですが、間違えないように注意をしてください。もし、処方されている薬のシールを出力できるのであれば、シールを貼ることで入力や起債の手間を省くことができます。
患者や家族に対する説明
医師からの病状説明や看護師が行った指導の内容を記載しましょう。また、患者さんや家族の反応も記載することで信頼性の高い情報となります。
入院中に病状説明が行われることが基本ですが、場合によっては退院直前まで何も説明が行われていないこともあります。何も説明がないと気が付いた場合は、主治医に病状説明や今後の説明などを早めにしてもらえるよう調整しましょう。
初回公開日：2017年09月30日
記載されている内容は2017年09月30日時点のものです。現在の情報と異なる可能性がありますので、ご了承ください。
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