看護計画の書き方と例｜計画の実施と評価・不安な時の対処法

更に分かりやすい看護目標にする

評価しやすい看護目標とは、時系列の問題だけでなく更にポイントがあります。書き方の問題とも言えますが、看護計画において書き方を抑えておけば後がやり易いというのは事実です。

そのポイントは「患者の具体的な行動や言動を挙げる」「目標は一つの問題点に対して一つとする」ということです。患者の具体的な行動や言動とは、先述したように「痛みを訴えない」などです。ここで「痛みが無くなる」という表現にしてしまうと、ではどうやって痛みが無くなったと分かるのか、となってしまいます。痛いと言わなくなる、痛みどめが要らない状態になる、など具体的に分かる言葉が看護計画には必要です。「痛みがなくなる」という、人によって評価が分かれるような曖昧な表現は避けます。

また一つの問題に対して一つの目標というのは、やはり看護計画が漠然としたものにならないためです。看護計画を評価・修正につなげていくためには、あまり雑多に詰め込むと具体策だけでかなりの量になってしまいます。そのような看護計画をみるのは大変ですし、チーム全員が共有できなくなります。そこで、看護計画の看護目標は一つ一つの問題点に対して、一つずつということになります。

看護計画の書き方②具体策

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OP（観察項目）

OPとはObservation　Planの略語で、観察項目という意味です。看護計画を具体的にするうえで、ここでは客観的な目線で患者の心身の観察すべき内容、観察しなくてはいけないことをあげていきます。
骨折による入院であれば

・受傷部位の痛み、腫脹
・知覚トラブルの有無と程度
・レントゲン結果　　

などが挙げられるでしょう。

TP（ケア項目）

TPとはtreatment　Planの略語で、援助またはケア項目の意味です。患者に具体的に援助する内容をあげます。このケア項目は、看護計画上の看護目標に対して、その目標を達成するためのケア項目をあげます。
例として

・保清（清拭、部分入浴）
・健肢のリハビリ、動かせる範囲の患肢のリハビリ
・安全な移乗・移動の援助

などが挙げられるでしょう。

EP（教育項目）

EPとはeducation　planの略語で、教育項目の意味です。教育とは、患者や家族に対する教育指導のことです。例えば骨折の場合であれば

・ギプス固定中の注意点の指導
・手術前後の注意事項

などが挙げられるでしょう。

看護計画の実例

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ここで看護計画の書き方に沿って、実例をあげます。
症例：19歳　男性　　主な既往症無し
　　　　スキー中に転倒し、右脛骨複雑骨折
　　　　ギプス固定手の整復は困難であり、手術療法が選択される。初めに長期目標を設定し、手術終了後1日目の状態
↓
看護問題「脛骨骨折による痛みと神経障害、筋力低下の可能性」
長期看護目標「痛みが無く手術終了後にスムーズにリハビリへ移行し、日常生活へ復帰できる」
短期目標①「手術後、健側を使って移動動作ができる」
　　　　　　②「患側の神経障害が発生しない」

OP　　・健側の筋力低下の有無と程度
　　　　　　・異常時の痛みの有無
　　　　　　・発熱や、手術後の呼吸苦などの影響

TP　　・移乗時の介助
　　　　・保清行動や弾性ストッキングを利用して、下肢の循環の保持と改善
　　　・健側の曲げ伸ばし等のリハビリ

EP　　・移乗時の健側と患側の動かし方
　　　・動かさないでいることの弊害の説明（循環不全、エコノミー症候群）

看護計画の実施と評価

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看護計画は実際に実施しないと意味がありません。そして、更にその結果を評価することでその看護計画が正しかったか、有効であったか確認し、必要時修正していく必要があります。

看護計画の実施

看護計画を実施するのは、チーム看護師全員ということになります。プライマリーナース制度をとっていても、その看護師が毎日いるとは限りません。チームの誰でもがその計画を進める必要があります。それを考えても、看護計画は誰が見ても出来るものが、明確に表記されている必要があるのが分かるでしょう。

現在は電子カルテが主流になっており、看護計画を開こうとすればすぐに見ることができます。その日の業務が始まる前に必ず確認し、その看護計画を実施しその結果を記載します。実施した結果は、看護計画の具体策にのっとって記載しなければいけません。

実施した内容と結果、そして患者や家族からの反応を記載します。

看護計画の評価

看護計画の実施の記載をしたら、看護目標と照らし合わせます。そして、目標に近づいているような結果になっているか、そうであれば看護目標や具体策の変更は必要なくプラン継続という評価になります。

しかし、具体策を施行した結果が看護目標とずれていると感じた場合、修正をしなくてはなりません。それは具体策の変更だけで済むこともありますし、場合によっては看護目標そのものを修正しなくてはいけないこともあります。

大切なことは、記録してフィードバックしてチーム内で共有することです。看護目標の修正に関しても、看護計画の評価に関しても客観性を持たせるために、チームカンファレンスなどで提議できると良いでしょう。