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看護計画の書き方と例|計画の実施と評価・不安な時の対処法

更新日:2020年05月27日

看護計画をたてる時に困るのは看護目標の抽出では無いでしょうか?看護目標がはっきりと抽出できていれば、その先の具体策や評価の仕方は自ずと分かりやすくなります。その人個別の、分かりやすい看護計画を立てるにはどのように看護目標を抽出するかを中心にまとめています。

OPとはObservation Planの略語で、観察項目という意味です。看護計画を具体的にするうえで、ここでは客観的な目線で患者の心身の観察すべき内容、観察しなくてはいけないことをあげていきます。
骨折による入院であれば

・受傷部位の痛み、腫脹
・知覚トラブルの有無と程度
・レントゲン結果  

などが挙げられるでしょう。

TP(ケア項目)

TPとはtreatment Planの略語で、援助またはケア項目の意味です。患者に具体的に援助する内容をあげます。このケア項目は、看護計画上の看護目標に対して、その目標を達成するためのケア項目をあげます。
例として

・保清(清拭、部分入浴)
・健肢のリハビリ、動かせる範囲の患肢のリハビリ
・安全な移乗・移動の援助

などが挙げられるでしょう。

EP(教育項目)

EPとはeducation planの略語で、教育項目の意味です。教育とは、患者や家族に対する教育指導のことです。例えば骨折の場合であれば

・ギプス固定中の注意点の指導
・手術前後の注意事項

などが挙げられるでしょう。

看護計画の実例

ここで看護計画の書き方に沿って、実例をあげます。
症例:19歳 男性  主な既往症無し
    スキー中に転倒し、右脛骨複雑骨折
    ギプス固定手の整復は困難であり、手術療法が選択される。初めに長期目標を設定し、手術終了後1日目の状態

看護問題「脛骨骨折による痛みと神経障害、筋力低下の可能性」
長期看護目標「痛みが無く手術終了後にスムーズにリハビリへ移行し、日常生活へ復帰できる」
短期目標①「手術後、健側を使って移動動作ができる」
      ②「患側の神経障害が発生しない」

OP  ・健側の筋力低下の有無と程度
      ・異常時の痛みの有無
      ・発熱や、手術後の呼吸苦などの影響

TP  ・移乗時の介助
    ・保清行動や弾性ストッキングを利用して、下肢の循環の保持と改善
   ・健側の曲げ伸ばし等のリハビリ

EP  ・移乗時の健側と患側の動かし方
   ・動かさないでいることの弊害の説明(循環不全、エコノミー症候群)

看護計画の実施と評価

看護計画は実際に実施しないと意味がありません。そして、更にその結果を評価することでその看護計画が正しかったか、有効であったか確認し、必要時修正していく必要があります。

看護計画の実施

看護計画を実施するのは、チーム看護師全員ということになります。プライマリーナース制度をとっていても、その看護師が毎日いるとは限りません。チームの誰でもがその計画を進める必要があります。それを考えても、看護計画は誰が見ても出来るものが、明確に表記されている必要があるのが分かるでしょう。

現在は電子カルテが主流になっており、看護計画を開こうとすればすぐに見ることができます。その日の業務が始まる前に必ず確認し、その看護計画を実施しその結果を記載します。実施した結果は、看護計画の具体策にのっとって記載しなければいけません。

実施した内容と結果、そして患者や家族からの反応を記載します。

看護計画の評価

看護計画の実施の記載をしたら、看護目標と照らし合わせます。そして、目標に近づいているような結果になっているか、そうであれば看護目標や具体策の変更は必要なくプラン継続という評価になります。

しかし、具体策を施行した結果が看護目標とずれていると感じた場合、修正をしなくてはなりません。それは具体策の変更だけで済むこともありますし、場合によっては看護目標そのものを修正しなくてはいけないこともあります。

大切なことは、記録してフィードバックしてチーム内で共有することです。看護目標の修正に関しても、看護計画の評価に関しても客観性を持たせるために、チームカンファレンスなどで提議できると良いでしょう。

看護計画の評価の書き方の例

看護計画を実施したことの評価の書き方についていくつか例を挙げます。

●「健側の移乗動作を行う際、体重のかけ方に差がみられた」という実施結果に対して、「体重のかけ方のバランスのとり方に対して指導が必要」という評価ができます。

●「リハビリへの移行をすすめるも、手術後すぐで動くことは不安という発言がみられた」という実施結果に対して、「リハビリの必要性を説明する」「手術後の不安を取り除く声掛けをする」などと評価ができます。

いずれにしても、この評価に関して必要であれば看護問題や目標の修正をしていきます。看護計画に沿っていて、目標に近づいていれば修正の必要はありません。短期目標を達成できれば「プラン続行」「プラン終了」と評価していきます。

看護計画が不安な場合の対処法

チームカンファレンスにかける

一人で看護計画を立てていてもうまく看護問題が抽出できなかったり、評価に自信が持てなかったりします。そんな時はチームカンファレンスにかけてチームメンバーに相談することも必要です。

プライマリーナースとして一番関わりを持っていたとしても、色々な視点での意見は参考になるものです。日々のケアはチームメンバー全員で行うのですから、共有するためにもカンファレンスは有効です。

ただ単純に「看護問題が思いつかなくて」「看護計画が立てられなくて」など漠然とカンファレンスにかけてもなかなかスムーズな話にはなりません。

自分なりに出来る情報収集の結果と自分が躓いている原因や課題を具体的に示すことです。それによりしかるべきアドバイスを受けて看護計画を立案することができるでしょう。

標準看護計画を参考にする

標準看護計画とは症状別や疾患別に標準的な看護目標や看護問題などを挙げているものです。代表的な疾患に関してよくある問題点と具体策が挙げられていたり、その症状について解説されていたりするものです。また、年齢や性別別の役割に関しても言及されています。書籍でも出ていますし、インターネットなどでも検索できるでしょう。

またそれぞれの施設内でオリジナルでおいてある標準看護計画がある、病院施設もあるでしょう。この場合、一般的な標準看護計画よりもその施設で多い疾患や症状や患者に対してのものが多いので、更に使いやすいでしょう。

ただ、大切なことはそのまま丸写しではいけないということです。それでは個別性が無くなってしまい、その人の看護計画では無くなってしまいます。標準看護計画のなかでも、その患者ごとの個別性を入れて看護計画を立案しましょう。

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初回公開日:2017年08月16日

記載されている内容は2017年08月16日時点のものです。現在の情報と異なる可能性がありますので、ご了承ください。
また、記事に記載されている情報は自己責任でご活用いただき、本記事の内容に関する事項については、専門家等に相談するようにしてください。

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